Ako je to s platbami za zdravotnú starostlivosť?

K platobným mechanizmom, ktoré si poisťovne a nemocnice/poskytovatelia zdravotnej starostlivosti zmluvne dohadujú, patrí najmä platba za medicínsku službu, platba za výkon, kapitácia alebo paušálna platba. A samozrejme ich rôzne kombinácie. Takže áno, aj paušál je štandardný platobný mechanizmus, ktorý slúži na úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorú poskytnú poskytovatelia pacientom.

Každý variant má svoje výhody aj nevýhody. To sa však v čase mení, preto je želaným stavom, aby sa po určitom čase aktuálny platobný mechanizmus zmenil. A to predovšetkým vtedy, keď sa jeho výhody vyčerpajú a začnú prevládať negatíva. Samozrejme, k zmene môže dôjsť len po dohode oboch strán (nemocnice aj zdravotnej poisťovne).

Paušálna platba v záchranke

Keď nám je zle, ideme do nemocnice. Keď je to veľmi zlé, voláme záchranku. Tá má svoj systém a postup ako prijme váš telefonát, vyhodnotí ho a prípadne vyšle za vami sanitku.

Na Slovensku (mimochodom, rovnako je to aj vo väčšine krajín) funguje systém, v ktorom dve záchranky dostávajú rovnakú mesačnú paušálnu platbu. Predstavte si situáciu, že jedna urobí mesačne dvakrát viac výjazdov, než druhá. Ekonomicky vzaté, jednej záchranke platia poisťovne dvojnásobok za jeden výjazd sanitky, prípadne prevoz do nemocnice. Podobne je to v prípade pohotovostí . V jednom (napríklad malom) meste je platba za jedného ošetreného diametrálne odlišná ako v inom (napríklad veľkom) meste.

Výšku paušálu pre všetky záchranky alebo pohotovosti stanovuje štát. Pri medziročnom zvyšovaní nezohľadňuje počet výjazdov, ktoré urobila tá-ktorá záchranka v predchádzajúcom období. Cieľom paušálnej platby v tomto prípade je platba za neustálu (24/7) pripravenosť a dostupnosť záchranky.

S neobmedzeným paušálom u teleoperátora je to podobné. Platíme si ho či už z pohodlnosti alebo predvídavo, aby nám v prípade núdze nikdy nedošli zakúpené minúty, nezlyhal internet, odišla každá SMS. Neriešime, že v bežnom živote v podstate platíme vyššiu sumu za skutočne prevolané minúty, skutočne spotrebované dáta, pretože nikdy nespotrebujeme nekonečný paušál nadoraz.

Platobný mechanizmus v nemocniciach

Debate o tom ako sú, či skôr ako by mali byť financované slovenské nemocnice, dominuje vlna kritiky. Nemocnice vraj dostávajú málo peňazí, zdravotné poisťovne ich platia netransparentne, peniaze im rozdeľujú nespravodlivo, ba priam podľa ľubovôle.

Súhlasím s konštatovaním, že platby v jednotlivých nemocniciach sú rozdielne. Moje bezmála tridsaťročné skúsenosti z verejného zdravotného poistenia v štátnej, no najmä v súkromnej zdravotnej poisťovni však hovoria, že ideálny platobný mechanizmus neexistuje.

Prečo a odkedy máme paušálnu platbu v nemocniciach?

V minulosti nefungovali medzi slovenskými nemocnicami a zdravotnými poisťovňami paušálne platby. Zdravotné poisťovne platili nemocniciam za výkon, tzn. platbu za hospitalizáciu pacienta. O tom, že sa platobný mechanizmus zmení a nemocnice budú mať paušálne platby, rozhodol štát. Stalo sa tak v roku 2019 v súvislosti s prechodom na  tzv. DRG systém. Nemocnice mali týmto rozhodnutím garantované príjmy minimálne na úrovni predchádzajúceho roka, a teda mali zabezpečenú finančnú stabilitu počas prechodu na nový systém DRG.

Potom prišiel covid a MZ SR sa rozhodlo zachovať nemocniciam stabilné príjmy, hoci niektoré oddelenia sprvu zívali prázdnotou. Dostávali paušálne platby na udržanie pohotovosti.

Po skončení pandémie nemocnice trvali na zachovaní paušálu z dôvodu reformy ústavnej zdravotnej starostlivosti. Malé nemocnice dostali od štátu prísľub, že aj keď prestanú poskytovať niektoré hospitalizácie, nahradí im to dlhodobá starostlivosť a rehabilitácie. Mimochodom, ani jedno z týchto rozhodnutí nebolo rozhodnutím zdravotných poisťovní.

Ponúka sa logický záver, že na výšku paušálu a jeho každoročný nárast (od roku 2019) má zásadný vplyv počet „odliečených“ pacientov. Čím viac hospitalizácii, tým vyšší paušál. V štandardnom prostredí to platí, nie však v slovenskom zdravotníctve.

V našej legislatíve je totiž ukotvená povinnosť každoročného zvyšovania miezd zdravotníkov. Čiže v prvom kroku nemocnice žiadajú navýšenie paušálnych platieb, aby mohli kryť mzdové nároky svojich zamestnancov. Ak by tak neurobili, išlo by  o porušenie zákona. Alternatívou je prepúšťanie zamestnancov.  Aj o tom bola dohoda Hegerovej vlády a LOZ-u o navýšení miezd lekárov, výsledkom ktorej mali nemocnice kompenzované náklady na vyššie mzdy.

Až v druhom kroku žiadajú nemocnice navýšenie, ktoré zohľadňuje nárast alebo pokles počtu hospitalizácii. Žiaľ, ako to už v slovenskom zdravotníctve býva zvykom, po schválení štátneho rozpočtu nie je dosť peňazí ani len na navýšenie miezd a je potrebné dofinancovanie ešte pred koncom roka. Na ďalšie navyšovanie, ktoré by zohľadňovalo nárast počtu hospitalizácii, už žiaden priestor nezostáva.  Opäť je to skôr dopad platných zákonov ako rozhodnutie zdravotných poisťovní.

Jedna služba, rôzne ceny

Poďme sa pozrieť na to, prečo existujú rozdielne ceny za rovnakú medicínsku službu. Cena za jednu hospitalizáciu sa vypočítava tak, že celkovú sumu peňazí, ktorú nemocnica dostane (t.j. paušál v €), vydelíme počtom hospitalizácii.

Výška (sumy) nemocničného paušálu sa spočiatku odvíjala od počtu hospitalizácií v konkrétnej nemocnici v predchádzajúcom období (konkrétne pred rokom 2019). Keď sa do zákona dostalo medziročné zvyšovanie miezd (tzv. platobný automat nemocničných lekárov), nemocnice požadovali od poisťovní také medziročné zvýšenie platieb, aby si splnili zákonnú povinnosť  a zvýšili mzdy zdravotníkom. 

Ak v konkrétnej nemocnici medziročne nadštandardne rástol počet hospitalizácii, nemocnice žiadali o ďalšie navýšenie úhrad. Ak došlo k poklesu hospitalizácii, ale nedošlo k poklesu počtu zdravotníkov, nemocnica nesúhlasila so znížením paušálu. Vplývala na to pandémia , oznámenie reformy ústavnej zdravotnej starostlivosti a s tým spojené presuny pacientov medzi nemocnicami, rekonštrukcie niektorých nemocníc a pod.

Realita posledných rokov je tristná. Už pri schválení štátneho rozpočtu je evidentné, že finančných prostriedkov nebude dosť ani na udržanie základného chodu nemocníc. Štát to rieši po svojom- dofinancovaním. Vždy až na poslednú chvíľu, keď sa už nedá plánovať ani nič zásadné meniť.

Najlepšie riešenie?

Prišla zima, zo skríň vyťahujeme teplé bundy. O pár mesiacov ich odložíme naspäť. S paušálnou platbou v nemocniciach je to podobné. Do fujavice, rozumej pandémie, sa veľmi hodí, akonáhle sa oteplí, budeme potrebovať niečo iné.

V štandardnom živote je potrebné zvoliť kombináciu paušálu a platby za hospitalizáciu (variabilná časť). V Dôvere to tak máme nastavené, 100 percentný paušál nemáme dohodnutý so žiadnou nemocnicou.

Pred zavedením paušálnej platby boli slovenské nemocnice platené za každú hospitalizáciu. A teraz sa tam chceme postupne vrátiť. Kam to povedie nie je ťažké uhádnuť. Tento platobný mechanizmus totiž motivuje nemocnice hospitalizovať čo najviac, niekedy aj tých pacientov, ktorí hospitalizáciu nevyžadujú a stačí im ambulantná liečba.  Aj preto je kritika, že nemocnice sa stále nedostali v počte hospitalizácii na úroveň spred pandémie, pomýlená.